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索 引 号 74225208X/2018-00006 主题分类 部门动态
发布机构 万源市医保局 发文日期 2018-03-06 14:42:46
名  称 万源市城乡居民医疗保险政策宣传
文  号 主 题 词

万源市城乡居民医疗保险政策宣传

来源:万源市医保局     发布日期:2018-03-06     点击数:589 人次


 

一、2018年度城乡居民医保个人缴费标准为每人每年180元。具有本市户籍的特困人员、重点优抚对象、重度残疾人、五保对象、建档立卡贫困人口、纳入孤儿基本生活保障范围的孤儿、城乡居民最低生活保障对象参加居民医保,个人缴费部分由政府按有关规定资助。

二、首次参加城乡居民医保或中断参保后重新参保的,自缴费之日起30日后享受居民医保待遇;

三、新生儿自出生之日起90日内参加出生当年居民医保的,从其出生之日起享受居民医保待遇。超过90日参保的,从缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

四、城乡居民在本市范围内定点医疗机构住院治疗的,持本人社保卡(身份证或户口簿)、参保缴费发票在医院实行医疗费用即时结算。

五、城乡居民异地就医按照“参保地政策、就医地结算、就医地监管”的原则,省内通过全省异地就医平台实行医疗费用即时结算,省外通过全国跨省异地就医平台实行医疗费用即时结算。异地就医人员应当办理异地就医登记备案:

1、长期异地。城乡居民长期异地居住的人员,就医前凭本人身份证、社保卡和异地居住资料(提供居住证、房产证、租房合同、小区物管证明)本人或委托他人到万源市政务中心医保局窗口申请办理长期异地登记备案手续,经审查属实可办理登记备案,当年内不得变更。异地就医执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策。

2、转诊转院备案。因本地医疗条件制约,城乡居民确需到达州市以外就医的,凭二级以上医院转诊转院建议书、本人身份证或社保卡,在5个工作日内本人或委托他人到万源市政务中心医保局窗口申请异地就医登记备案后,方可赴外就医。到省内(含重庆市)市外就医的,统筹基金按对应医疗机构级别(下同)降低7%支付;转省外就医的,统筹基金降低10%支付。

3、临时异地备案。因出差、探亲、旅游临时离开居住地,在异地突发疾病确需就地急救、抢救的,办理出院结算前凭本人身份证、社保卡、病案首页或抢救措施等急救证明资料,到万源市政务中心医保局窗口申请办理异地就医登记备案手续,经审查属实可办理登记备案。异地就医执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策。

4、自主异地备案。不属于上述三种情形但自愿坚持到市外就医的,就医前凭本人身份证、社保卡、自主选择异地就医申请书到万源市政务中心医保局窗口申请办理异地就医登记备案手续。异地就医统筹基金降低20%支付。

5、异地就医按规定降低的支付比例医疗费用,不列入城乡居民大病保险报销范围。异地就医人员在备案地的非定点医疗机构就医的,一律自费。

六、城乡居民在异地就医,未实行联网直接结算的,到万源市政务中心医保局窗口或各乡镇便民服务中心就业和社会保障窗口提交以下报销资料:

①住院发票原件;②出院证明原件;③费用汇总清单原件;④外伤、普通疾病单次住院总费用5万元及以上的,必须提交住院病历;⑤患者身份证(社保卡)或户口本复印件;⑥参保缴费发票复印件(跨年度住院的同时提供两个年度的参保发票复印件);⑦到达州市外住院治疗的需提交异地就医登记备案表。⑧万源市内信用社开户的本人或直系亲属帐卡号复印件(注明帐卡号持有人姓名及联系电话、与病人关系);代办人身份证复印件;⑨贫困人员提供困难群体人员身份核实证明;⑩生育小孩的还需提供生育服务证原件及复印件;⑾本地符合报销的外伤住院的需提供乡镇政府调查表及二人以上的调查笔录;外地符合报销的外伤住院的需提供务工地或居住地村(居)委会及务工单位证明材料(证明必须包含患者身份信息、受伤经过、治疗经过、有无赔偿等),同时村居委会主任和务工单位法人必须亲笔签名及联系电话并加盖单位公章),二人以上的调查笔录及联系电话并加盖手印,参保地乡镇政府外伤调查表。

七、参保居民在定点医疗机构治疗慢性疾病发生的门诊医疗费用,属于居民医保基金支付范围的,不计起付标准,按50%的比例支付。

“慢性疾病”,是指符合临床医学标准规定,诊断明确,主要依赖药物在门诊长期治疗的疾病。包括:高血压病(Ⅱ、Ⅲ级)、Ⅱ型糖尿病,年度内最高支付限额1000元;

肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病(重度精神病除外)、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、心脏病(肺心病、高心病、冠心病、风心病)、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、包虫病、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、脑垂体瘤、原发性血小板减少性紫癜、扩张型心肌病,年度内最高支付限额1300元。

患有上述两种或两种以上慢性疾病的,只按支付标准最高的一种疾病支付。

八、参保居民为治疗重症疾病而支出的门诊医疗费用,属于居民医保基金支付范围的,按相应等级定点医疗机构的住院费用比例支付,只计算一次起付标准。

“重症疾病”,是指符合临床医学标准规定,病情稳定后,可在门诊治疗的疾病。包括:恶性肿瘤;慢性白血病;红斑狼疮;器官移植术后抗排斥治疗;血友病;重度精神病(以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断);慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用限额530元/次,每周不超过3次。

九、下列情况发生的医疗费用不属于居民医保基金支付范围:

(一)在境外就医的;

(二)除急救抢救外,未在定点医疗机构就医的;

(三)基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的;

(四)应当从工伤保险基金中支付的;

(五)因交通、医疗事故等应当由第三人负担的;

(六)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;

(七)因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;

(八)因美容、矫形等进行治疗的;

(九)国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。